Corte de Apelaciones ordena a BICE Vida cubrir operación tras rechazar diagnóstico como preexistencia no acreditada

La Corte de Apelaciones de Concepción acogió –por mayoría– un recurso de protección presentado por una asegurada contra BICE Vida Compañía de Seguros S.A., ordenando a la aseguradora otorgar cobertura a una histerectomía practicada tras la suscripción de una póliza de salud complementaria, al considerar que no existía un diagnóstico claro de preexistencia y, por tanto, su rechazo de reembolso fue ilegal y arbitrario.

El fallo, emitido por la Quinta Sala del tribunal de alzada, señala que el actuar de la aseguradora vulneró el derecho de propiedad de la asegurada, ya que se desconocieron las condiciones pactadas en el contrato de seguro. La discusión giró en torno al hallazgo de un "nódulo uterino sugerente de mioma" en un examen TAC anterior a la contratación, el cual no constituía un diagnóstico médico definitivo, según el tribunal.

“No procedía exigir a la actora un conocimiento cabal y real del diagnóstico de mioma uterino”, sostiene la sentencia, desestimando que la asegurada haya actuado con falta de sinceridad o buena fe al omitir la condición en su Declaración Personal de Salud.

El tribunal precisó que la aseguradora basó su rechazo en una “impresión diagnóstica” sugerida, no en una confirmación clínica, y que, al no existir certeza ni obligación razonable de conocimiento por parte de la paciente, el rechazo de cobertura transgrede lo dispuesto por el artículo 524 del Código de Comercio y el contrato mismo.

Impacto para la industria aseguradora

Este fallo podría tener implicancias importantes para el sector asegurador, especialmente en el tratamiento de condiciones potencialmente preexistentes que no hayan sido confirmadas clínicamente antes de la contratación del seguro. Recalca además la obligación de evaluar de manera razonable el conocimiento del asegurado sobre su estado de salud, particularmente en pólizas de adhesión.

La resolución también recuerda la relevancia de actuar con proporcionalidad y fundamentación clara en los rechazos de siniestros, considerando el impacto de tales decisiones en los derechos de los asegurados.

Decisión dividida

La sentencia fue adoptada con el voto en contra del ministro Claudio Gutiérrez Garrido, quien consideró que el recurso no debía acogerse. Sin embargo, la mayoría de la sala estimó que no existían fundamentos plausibles para negar la cobertura y condenó a BICE Vida al pago de costas.

Este fallo refuerza el estándar de transparencia y justicia esperada en la relación entre aseguradoras y asegurados, y resalta la importancia de una revisión cuidadosa de los antecedentes médicos en caso de controversia sobre preexistencias.