🧾 Corte Suprema refuerza principio pro asegurado y obliga a aseguradora a pagar millonario reembolso médico

En una sentencia clave para el mercado asegurador, el máximo tribunal reafirma la obligación de interpretar cláusulas ambiguas en favor del asegurado

En un fallo de alto impacto para la industria de los seguros, la Corte Suprema acogió un recurso de casación en el fondo y anuló una sentencia que había rechazado la demanda de cumplimiento de contrato de seguros por parte de una aseguradora, condenándola finalmente al pago de $16.160.069 por concepto de reembolso de gastos médicos.

El caso se originó cuando una asegurada fue sometida a una cirugía maxilofacial, cuyo costo ascendió a $18.000.000, y cuya cobertura fue negada por la compañía aseguradora, que argumentó exclusiones contractuales. La aseguradora sostuvo que la póliza excluía los tratamientos dentales y maxilofaciales, salvo cuando fueran consecuencia de accidentes, lo que no se configuraba en este caso.

Sin embargo, los demandantes alegaron que la negativa se basó en cláusulas ambiguas y mal redactadas, que no permitían distinguir claramente entre lo excluido y lo cubierto. Invocaron los artículos 542 del Código de Comercio, 3°, letra e), del DFL N°251 de 1931, y 1566 del Código Civil, que exigen que, en caso de ambigüedad, las cláusulas se interpreten en favor del asegurado.

Tanto el juzgado civil como la Corte de Apelaciones de Santiago habían rechazado la demanda, pero la Corte Suprema revocó los fallos tras constatar que las cláusulas de exclusión eran ambiguas, redactadas de forma imprecisa y susceptibles de interpretación equívoca.

El máximo tribunal sostuvo que al existir duda razonable sobre el alcance de las exclusiones –particularmente al mezclar tratamientos dentales y maxilofaciales bajo términos generales– debía primar la interpretación más favorable al asegurado, conforme al principio pro asegurado consagrado expresamente en la normativa vigente.

“(…) existiendo duda sobre el sentido de la disposición prevalecerá la interpretación más favorable para el contratante asegurado o beneficiario del seguro”, concluyó la Corte, citando el artículo 3°, letra e) del DFL N°251.

Como resultado, la Corte Suprema acogió la demanda y ordenó a la aseguradora el pago del reembolso médico con reajustes e intereses desde que la sentencia quede ejecutoriada.

Cabe destacar que la decisión fue adoptada por mayoría, con el voto en contra del abogado integrante Fuentes, quien consideró que las exclusiones estaban suficientemente claras y que la negativa de la aseguradora estaba jurídicamente justificada.