Corte Suprema refuerza principio de indisputabilidad en seguros y ordena a aseguradora pagar indemnización por gastos médicos

En un fallo de alto impacto para el mercado asegurador, la Corte Suprema anuló de oficio las sentencias de primera y segunda instancia que habían rechazado una demanda de cumplimiento de contrato de seguro de salud, y finalmente acogió la acción interpuesta por la asegurada, ordenando a la compañía pagar $21.958.760 por concepto de gastos médicos y honorarios clínicos, más reajustes, intereses y demás prestaciones conforme a la póliza contratada.

El caso —rol N° 37.454-2024— se originó en una demanda presentada contra una aseguradora por la negativa a indemnizar un siniestro ocurrido durante la vigencia de una póliza de seguro de vida con cláusula adicional de reembolso de gastos médicos, cuyo monto reclamado ascendía inicialmente a $62.706.546.

Antecedentes del caso

El Tercer Juzgado Civil de Santiago rechazó la demanda, al estimar que la asegurada había incurrido en una omisión relevante en su declaración de salud, al no informar una cirugía de bypass gástrico realizada en 2007. Posteriormente, la Corte de Apelaciones de Santiago confirmó el fallo, argumentando que la aseguradora actuó dentro de sus facultades al negar la cobertura.

Sin embargo, al conocer del recurso de casación en el fondo, la Corte Suprema detectó vicios formales en la sentencia de alzada y, conforme al artículo 775 del Código de Procedimiento Civil, resolvió anularla de oficio.

El principio de indisputabilidad como eje del fallo

El máximo tribunal basó su decisión en la omisión de análisis del principio de indisputabilidad contenido en el artículo 592 del Código de Comercio, que establece que el asegurador no puede invocar reticencias o inexactitudes en las declaraciones del asegurado transcurridos dos años desde el inicio del contrato, salvo que estas hubieren sido dolosas.

La Corte Suprema consideró que la sentencia impugnada no valoró adecuadamente este principio fundamental, configurando así un vicio de nulidad formal según el artículo 768 N°5 del Código de Procedimiento Civil, al omitir consideraciones esenciales para resolver el fondo del litigio.

En la sentencia de reemplazo, el tribunal concluyó que:

• El contrato corresponde a un seguro de personas, específicamente de salud.

• Había transcurrido más de dos años entre la contratación y el siniestro.

• No se acreditó dolo en la omisión de antecedentes médicos por parte de la asegurada.

En consecuencia, la aseguradora no podía impugnar la validez del contrato ni negar la cobertura, debiendo cumplir con la indemnización correspondiente a los gastos derivados del siniestro.

Implicancias para el mercado asegurador

El pronunciamiento refuerza la vigencia y aplicación del principio de indisputabilidad, piedra angular en los seguros de personas, que protege a los asegurados frente a controversias posteriores sobre declaraciones de salud, cuando no ha mediado dolo.

Además, el fallo marca un precedente relevante en materia de control judicial de las prácticas aseguradoras, especialmente en casos donde las compañías alegan omisiones o reticencias para rechazar indemnizaciones.

En el ámbito práctico, la decisión de la Corte Suprema obliga a las aseguradoras a revisar sus procesos de suscripción y evaluación de riesgos, asegurando que las verificaciones de antecedentes médicos se realicen de forma oportuna y transparente al momento de la contratación.