Fraude en seguros: un riesgo estructural que desafía al mercado entre el control y la experiencia del cliente

El fraude en seguros es uno de los principales riesgos estructurales que enfrenta la industria aseguradora a nivel global. Lejos de tratarse de hechos aislados, constituye un fenómeno transversal a casi todos los ramos, con impactos económicos significativos, presión sobre las primas y un desafío permanente para equilibrar controles efectivos con una buena calidad de servicio hacia el asegurado honesto.

A nivel internacional, se estima que entre un 5% y un 10% del total de las primas se pierde por fraude, cifra que en mercados maduros como Estados Unidos y Reino Unido equivale a decenas de miles de millones de dólares anuales. Chile y Latinoamérica no están ajenos a esta realidad.

Tipos de fraude en seguros: del microfraude al delito organizado

El fraude asegurador adopta múltiples formas, que pueden clasificarse en dos grandes categorías:

Microfraudes

Son los más frecuentes y difíciles de erradicar:

• Inflar el monto de un siniestro.

• Declarar bienes inexistentes o dañados previamente.

• Exagerar lesiones o pérdidas.

• Doble indemnización en seguros de salud o automóviles.

• Acumulación de eventos en seguros automotríces para evadir el pago de deducibles.

Aunque individualmente los montos son bajos, su efecto agregado es enorme.

Fraudes mayores u organizados

Involucran planificación, redes estructuradas y montos millonarios:

• Robos simulados de vehículos.

• Incendios intencionales en comercios o industrias.

• Fraude médico sistemático.

• Fraude corporativo en seguros financieros y de responsabilidad civil.

  
  

Chile: fraudes emblemáticos que marcaron al mercado

Fraude en seguros automotrices: robos simulados y redes organizadas

Durante más de una década, especialmente entre 2015 y 2022, el mercado chileno enfrentó redes organizadas dedicadas a simular robos de vehículos asegurados.

Cómo operaban:

• Se contrataban pólizas con cobertura amplia.

• El vehículo era desmantelado, vendido por partes o sacado ilegalmente del país.

• Se presentaban denuncias falsas y documentación aparentemente regular.

• En algunos casos hubo participación de talleres, receptadores y funcionarios corruptos.

Impacto:

• Pérdidas acumuladas estimadas en más de US$ 200 millones.

• Aumento significativo de primas.

• Endurecimiento de condiciones de asegurabilidad.

Respuesta del mercado:

• Uso de GPS y telemetría.

• Modelos predictivos.

• Cooperación entre aseguradoras, PDI y Carabineros.

Incendios intencionales en seguros comerciales e industriales

Otro foco relevante ha sido el fraude por incendios provocados, especialmente en:

• bodegas,

• locales comerciales,

• pequeñas industrias con problemas financieros.

Patrón típico:

• Aumento del capital asegurado previo al siniestro.

• Incendios fuera de horario laboral.

• Declaración de inventarios inflados o inexistentes.

Montos:

• Siniestros individuales entre $500 millones y $5.000 millones.

• Varios casos terminaron con condenas penales.

Este tipo de fraude impulsó una mayor especialización de peritos y liquidadores, además de controles más estrictos sobre inventarios y riesgos.

Fraude en seguros de salud

• Prestaciones médicas inexistentes.

• Colusión entre médicos, centros médicos y asegurados.

Latinoamérica: fraudes estructurales

Brasil – seguros agrícolas

Fraudes por sequías o heladas inexistentes, validadas por ajustadores corruptos.

• Pérdidas superiores a US$ 100 millones.

• Implementación obligatoria de imágenes satelitales y datos climáticos oficiales.

Argentina – seguros de accidentes laborales

• Simulación de accidentes.

• Judicialización masiva.

• Diagnósticos médicos inflados.

Este fenómeno llevó a reformas legales y a un rediseño completo del sistema.

Estados Unidos y Reino Unido: el fraude como industria

Estados Unidos

• Fraude anual estimado sobre US$ 80.000 millones.

• Casos emblemáticos como redes de accidentes automovilísticos simulados y fraude masivo en seguros de salud (Medicare y Medicaid).

• Uso intensivo de big data, machine learning y análisis de redes criminales.

  
  

Reino Unido

• Fraude anual cercano a £1.200 millones.

• Accidentes simulados (“cash for crash”).

• Exageración sistemática de lesiones (“whiplash fraud”).

La creación del Insurance Fraud Bureau (IFB) marcó un punto de inflexión en la lucha coordinada contra el fraude.

Control de fraude versus experiencia del cliente

Uno de los mayores desafíos del mercado asegurador es evitar que:

los controles antifraude terminen castigando al asegurado honesto.

El equilibrio se logra mediante:

• Segmentación de riesgos.

• Controles invisibles al cliente.

• Uso inteligente de tecnología.

• Liquidaciones rápidas cuando no existen alertas.

El fraude en seguros:

• encarece las primas,

• erosiona la confianza,

• y pone presión permanente sobre la sostenibilidad del sistema.

Combatirlo requiere cooperación intercompañías, tecnología, regulación efectiva y educación del asegurado, sin perder de vista que la experiencia del cliente sigue siendo un activo clave.

En un contexto de digitalización acelerada e inteligencia artificial, el combate al fraude será cada vez más sofisticado, pero también más estratégico para la competitividad del mercado asegurador.