¿Tener drogas en la sangre basta para rechazar un siniestro? Un fallo argentino obliga a mirar con lupa las exclusiones de las pólizas

Una sentencia de primera instancia en Argentina cuestionó el rechazo de un seguro de accidentes personales basado en la presencia de cocaína en la sangre del asegurado. El tribunal distinguió entre detectar una sustancia y acreditar que la persona se encontraba bajo su influencia al momento del accidente. El caso abre una discusión que también debería ser observada por el mercado asegurador chileno: ¿están las actuales exclusiones redactadas de manera suficientemente precisa para sostener un rechazo?

Durante años, en la práctica aseguradora, la presencia de drogas en la sangre del asegurado después de un accidente ha sido uno de los antecedentes utilizados para sustentar el rechazo de un siniestro cuando la póliza contempla una exclusión por encontrarse bajo la influencia de estupefacientes.

Pero un reciente fallo de primera instancia en Argentina introduce una distinción que puede tener consecuencias relevantes para la industria: una cosa es demostrar que una determinada sustancia estuvo presente en el organismo y otra, distinta, acreditar que la persona se encontraba bajo sus efectos al momento del accidente y que esa condición tuvo relación con el siniestro.

El caso involucró a Sancor Cooperativa de Seguros Limitada y se originó a raíz de la muerte de un joven que sufrió un accidente mientras conducía una motocicleta en un camino rural de Córdoba. El análisis toxicológico detectó cocaína y sus metabolitos en muestras de sangre y humor vítreo. Sobre esa base, la aseguradora rechazó el pago invocando una exclusión que dejaba fuera los accidentes ocurridos por encontrarse el asegurado "bajo la influencia de estupefacientes o alcaloides".

El beneficiario demandó a la compañía. Y ahí apareció el problema central: nadie discutía que había cocaína en las muestras. Lo que se discutía era qué podía concluirse a partir de ese resultado.

Positivo no necesariamente significa estar bajo la influencia

El tribunal puso el foco en las palabras utilizadas en la póliza.

La exclusión no señalaba que quedaban fuera los accidentes ocurridos después de haber consumido drogas, ni aquellos en los que existiera un resultado toxicológico positivo. La cláusula hablaba de accidentes ocurridos "por estar el Asegurado bajo la influencia de estupefacientes o alcaloides".

Para el juez, esa redacción implicaba dos elementos diferentes: primero, que el asegurado estuviera efectivamente bajo la influencia de la sustancia y, segundo, que el accidente se hubiera producido por ese estado.

La diferencia puede parecer semántica, pero desde la perspectiva del contrato de seguro resulta sustancial.

Detectar una droga no necesariamente permite establecer cuánto se consumió, cuándo se produjo el consumo ni cuál era el estado psicofísico de la persona en el momento exacto del accidente.

En el caso argentino, una pericia médica oficial concluyó que el examen toxicológico utilizado era confiable para acreditar la presencia de cocaína, pero que no entregaba información suficiente para establecer la concentración de la sustancia, identificar adecuadamente los metabolitos ni determinar cuándo se había producido el consumo.

Más importante aún, los peritos señalaron que es científicamente posible encontrar cocaína o sus metabolitos en sangre cuando los efectos farmacológicos clínicamente significativos ya han desaparecido. Por ello, la sola detección no permitía afirmar automáticamente que existiera deterioro psicomotor, alteración del juicio o disminución de la capacidad para conducir al momento del accidente.

La diferencia entre consumo, influencia y causalidad

El razonamiento del tribunal puede resumirse en tres niveles.

Cocaína en sangre: hecho probado.

Consumo previo: inferencia respaldada por el examen.

Estar bajo la influencia de cocaína al momento del accidente: un hecho diferente, que no necesariamente puede deducirse de los anteriores.

Y todavía existe un cuarto elemento: que el accidente haya ocurrido por esa influencia.

Esa diferencia es particularmente relevante para las aseguradoras, porque la exclusión contractual no necesariamente se activa por la simple existencia de una sustancia en el organismo. Dependerá de cómo esté redactada la cláusula y de cuáles sean los hechos que ésta exige acreditar.

El problema que el fallo plantea para Chile

El antecedente argentino debería ser observado con atención por las compañías chilenas.

En numerosas pólizas de vehículos, accidentes personales y otros seguros existen exclusiones relacionadas con la conducción o los accidentes ocurridos bajo la influencia de drogas, estupefacientes u otras sustancias que produzcan efectos sobre la conducta o las capacidades psicomotoras.

El punto no es cuestionar la legitimidad de estas exclusiones. El verdadero asunto es determinar si la redacción contractual permite acreditar de manera suficientemente clara el supuesto que la compañía pretende excluir.

Si una póliza señala que quedan excluidos los daños ocurridos "bajo la influencia" de determinadas sustancias, la compañía podría encontrarse ante una discusión similar si fundamenta el rechazo exclusivamente en un examen que demuestra la presencia de una droga, pero no necesariamente su concentración, el momento del consumo, la existencia de efectos al momento del accidente o la relación causal entre esos efectos y el siniestro.

La sentencia argentina no establece una regla para Chile ni determina cómo deberían resolver los tribunales chilenos un caso similar. Se trata, además, de una sentencia de primera instancia y, según los antecedentes disponibles, puede ser revisada por una instancia superior.

Pero justamente por eso resulta interesante para la industria: permite anticipar un potencial problema de redacción contractual antes de que llegue a transformarse en un conflicto judicial.

¿Qué debería revisar la industria?

El primer paso debería ser revisar las exclusiones actualmente utilizadas en las pólizas.

No es lo mismo establecer que quedan excluidos los accidentes ocurridos:

• "por estar bajo la influencia de estupefacientes";

• "bajo los efectos de estupefacientes";

• "habiendo consumido estupefacientes";

• "cuando exista presencia de estupefacientes en el organismo";

• o "cuando el examen toxicológico resulte positivo".

Cada una de estas formulaciones puede generar exigencias probatorias diferentes, precisamente porque describen situaciones diferentes.

El fallo argentino plantea, por tanto, una pregunta que las compañías chilenas deberían hacerse antes de enfrentar un caso similar:

¿La exclusión que utilizamos permite rechazar un siniestro porque existe una sustancia en la sangre, o exige demostrar que esa sustancia estaba produciendo efectos en el asegurado y que éstos tuvieron relación con el accidente?

La respuesta no debería quedar entregada a la interpretación posterior de un tribunal.

La prueba también importa

El segundo aspecto que merece revisión es el procedimiento utilizado para acreditar la causal de exclusión.

Un examen toxicológico puede ser altamente confiable para determinar que una determinada sustancia estuvo presente en una muestra. Pero eso no significa necesariamente que entregue, por sí solo, toda la información necesaria para establecer el estado psicofísico del asegurado en el momento del accidente.

En el caso argentino, los peritos destacaron precisamente la ausencia de información cuantitativa y de otros antecedentes clínicos o conductuales contemporáneos al accidente.

Esto abre un espacio para que las aseguradoras revisen no solo qué dice la póliza, sino también qué evidencia será necesaria para demostrar que la exclusión efectivamente se configura.

Una alerta para el mercado asegurador chileno

El caso argentino deja una lección que trasciende la discusión sobre las drogas.

En los seguros, las palabras importan.

Una exclusión puede tener un objetivo técnico perfectamente definido para la compañía, pero si su redacción no refleja con precisión ese objetivo, al momento de un siniestro puede surgir una diferencia entre lo que la aseguradora quiso excluir y lo que efectivamente excluyó el contrato.

En Argentina, el tribunal sostuvo que una cláusula ambigua de un contrato de adhesión debe interpretarse contra quien la redactó y a favor del consumidor.

Para Chile, el antecedente debería servir al menos como una señal para revisar preventivamente las condiciones generales de las pólizas.

No se trata de eliminar las exclusiones asociadas al consumo de drogas. Se trata de asegurarse de que lo que la compañía pretende excluir esté escrito exactamente de esa manera y que, llegado el momento, pueda ser probado con antecedentes suficientes.

Porque entre tener una droga en la sangre, haberla consumido, estar bajo sus efectos y que esos efectos hayan provocado el accidente existen diferencias que pueden terminar siendo decisivas para la cobertura.

Y la industria aseguradora haría bien en revisarlas antes de que sea un tribunal el que tenga que hacerlo.