Corte de Apelaciones confirma cobertura por Covid-19: la póliza excluía epidemias, pero no mencionaba las pandemias

El tribunal confirmó la sentencia que ordenó a CLC S.A. reembolsar los gastos médicos de una beneficiaria hospitalizada por Covid-19. El caso pone en el centro de la discusión la interpretación de las exclusiones contractuales y el principio de que las cláusulas ambiguas deben resolverse a favor del asegurado.

La Corte de Apelaciones de Santiago confirmó, el 7 de octubre de 2026, la sentencia que ordenó a la aseguradora CLC S.A. reembolsar los gastos médicos de una beneficiaria que debió ser hospitalizada por Covid-19. La resolución rechazó, en los hechos, los argumentos de la compañía al mantener lo resuelto en primera instancia en el juicio por cumplimiento de contrato de seguro.

El punto central de la controversia fue el alcance de una exclusión contenida en las condiciones generales de la póliza. Esta señalaba que no se cubrían determinados gastos médicos cuando provinieran de «epidemias oficialmente declaradas». Sin embargo, el contrato no mencionaba expresamente las pandemias, categoría bajo la cual fue declarada oficialmente la emergencia sanitaria provocada por el Covid-19.

La diferencia entre ambos términos estuvo en el centro de la discusión: ¿podía la aseguradora extender a una pandemia una exclusión redactada específicamente para las epidemias?

Una exclusión que no mencionaba las pandemias

La cláusula cuestionada establecía que la póliza no cubría los gastos médicos contemplados en su artículo 2 cuando estos provinieran, se originaran o fueran consecuencia de «epidemias oficialmente declaradas».

La aseguradora CLC S.A. apeló la sentencia dictada el 22 de mayo de 2023 por el Vigésimo Cuarto Juzgado Civil de Santiago, que había acogido la demanda y ordenado el reembolso de los gastos médicos.

La controversia giró en torno a si la declaración oficial de pandemia permitía aplicar una exclusión que hacía referencia expresa a las epidemias, pero que no incluía el término pandemia.

La Corte confirmó la sentencia de primera instancia, manteniendo así la obligación de reembolsar los gastos reclamados. El pronunciamiento pone de relieve la importancia de examinar con precisión el lenguaje utilizado en las pólizas, particularmente cuando se trata de estipulaciones que restringen la cobertura.

Las cláusulas ambiguas deben interpretarse a favor del asegurado

La Corte agregó un fundamento relevante para su decisión: incluso si se estimara que la cláusula no era clara, correspondía aplicar las reglas legales que ordenan interpretar las estipulaciones ambiguas a favor del asegurado.

En particular, citó los artículos 542 del Código de Comercio y 1566 del Código Civil como fundamento de este criterio interpretativo.

Este razonamiento refuerza la importancia de la claridad en la redacción de las condiciones contractuales. Cuando una exclusión no define con suficiente precisión su alcance, su interpretación puede convertirse en un elemento determinante para establecer si un siniestro se encuentra cubierto.

Una lección para la redacción de las exclusiones

El fallo constituye un antecedente de interés para la industria aseguradora, porque evidencia que el alcance de una exclusión no depende únicamente de la intención que la compañía le atribuya, sino también de los términos efectivamente incorporados al contrato y de las normas que rigen su interpretación.

Para las aseguradoras, el caso subraya la necesidad de redactar las exclusiones con precisión, evitando que la terminología utilizada deje espacios para interpretaciones contrapuestas. Para los asegurados, recuerda que una exclusión debe examinarse a la luz de su texto concreto y que las dudas sobre su alcance pueden tener consecuencias jurídicas.

La sentencia corresponde a la causa Rol N.º 10.453-2023 de la Corte de Apelaciones de Santiago, cuya Primera Sala confirmó el fallo de primera instancia.

Aunque la resolución no establece una regla general según la cual las epidemias y las pandemias deban considerarse categorías necesariamente distintas para todos los contratos de seguro, sí deja una cuestión relevante para el mercado: cuando una póliza excluye expresamente las epidemias, pero no menciona las pandemias, el alcance de esa exclusión debe analizarse conforme al texto contractual y a las reglas legales de interpretación aplicables.