Licitación MCC: el desafío de FONASA tras el rechazo de Zurich a asumir la cobertura completa

El proceso de licitación de la Modalidad de Cobertura Complementaria (MCC), uno de los pilares del nuevo diseño de protección financiera en salud impulsado por el Estado, enfrenta su primer gran punto de inflexión. La decisión de Zurich de no asumir integralmente la cobertura licitada obliga a FONASA a evaluar alternativas operativas, regulatorias y de mercado para dar continuidad a un modelo que busca ampliar el acceso y reducir el gasto de bolsillo de los beneficiarios.

La situación vuelve a tensionar una relación históricamente compleja entre política pública y asegurabilidad del riesgo en salud, especialmente cuando se intenta trasladar a privados coberturas de alta frecuencia y severidad.

¿Qué es la Modalidad de Cobertura Complementaria (MCC)?

La MCC fue diseñada como un seguro complementario colectivo, licitado por FONASA a compañías aseguradoras, destinado a mejorar la cobertura de prestaciones de salud para los afiliados del sistema público, permitiendo el acceso a una red de prestadores privados con copagos reducidos y reglas homogéneas.

En términos técnicos, la MCC combina:

• Alta siniestralidad esperada,

• Poca capacidad de selección de riesgos, y

• Primas reguladas o acotadas,

lo que convierte su aseguramiento en un desafío relevante para el mercado.

El punto de quiebre: Zurich se resta de asumir la cobertura total

En el marco del proceso licitatorio, Zurich optó por rechazar asumir la cobertura integral de la MCC, argumentando —de manera consistente con estándares actuariales— la imposibilidad de gestionar adecuadamente el riesgo bajo las condiciones actuales de la licitación.

Si bien la decisión no implica el abandono total del proceso, sí deja en evidencia las limitaciones del modelo licitado, particularmente en lo referido a:

• Insuficiente compensación de riesgo,

• Exposición a pérdidas estructurales, y

• Falta de mecanismos efectivos de control de costos médicos.

Este escenario obliga a FONASA a redefinir el camino para evitar que la MCC se transforme en un programa financieramente inviable o dependiente de subsidios implícitos.

¿Qué opciones tiene FONASA a partir de ahora?

1. Relanzar la licitación con ajustes técnicos

Una alternativa es modificar las bases de licitación, incorporando mejoras como:

• Revisión de primas o subsidios explícitos,

• Límites de cobertura más claros,

• Mecanismos de reaseguro o stop loss, y

• Incentivos a la gestión del gasto en salud.

Este camino permitiría atraer a más aseguradoras, pero requiere voluntad política y tiempos regulatorios.

2. Licitación parcial o por segmentos

FONASA podría optar por fragmentar el riesgo, licitando:

• Por grupos etarios,

• Por regiones, o

• Por tipos de prestaciones.

Si bien esto reduce la concentración de riesgo, aumenta la complejidad operativa y puede generar asimetrías de cobertura.

3. Asumir el riesgo directamente como asegurador público

Otra opción es que FONASA asuma directamente la cobertura MCC, operando como asegurador y utilizando a privados solo como administradores o prestadores.

Este modelo traslada el riesgo financiero completamente al Estado, lo que:

• Reduce el atractivo para aseguradoras,

• Aumenta la presión fiscal, y

• Requiere capacidades técnicas y de control de costos aún en desarrollo.

4. Modelo mixto: riesgo compartido

Un esquema intermedio consiste en compartir el riesgo entre FONASA y las aseguradoras, mediante:

• Bandas de siniestralidad,

• Mecanismos de compensación ex post, o

• Reaseguros estatales.

Este enfoque es habitual en seguros de alto impacto social, pero exige reglas claras y transparencia contractual.

Implicancias para el mercado asegurador

El rechazo de Zurich no debe leerse como una señal de desinterés del mercado, sino como una advertencia técnica. Las aseguradoras están dispuestas a participar en esquemas de cobertura social, siempre que:

• El riesgo sea medible y gestionable,

• Exista certeza regulatoria, y

• Las primas reflejen la realidad del costo médico.

De lo contrario, la MCC corre el riesgo de replicar errores históricos donde el diseño político ignora las restricciones actuariales, generando modelos insostenibles en el tiempo.

La MCC representa una oportunidad relevante para mejorar la protección financiera en salud de millones de afiliados a FONASA. Sin embargo, su éxito dependerá de la capacidad del Estado para diseñar licitaciones técnicamente sólidas, alineadas con la lógica aseguradora y no solo con objetivos declarativos.

El episodio con Zurich deja una lección clara: sin equilibrio entre cobertura social y asegurabilidad del riesgo, no hay sistema que resista.